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附件四 ： 自治区级环境教育基地申报表
单位名称
邮编
地 址
法人代表
电 话
传 真
主管负责
专干人员
职 务
成为自治区级环境教育基地后可向会提供什么优惠政策
自评简述报告
（500字之内）
（单位盖章）
年 月 日
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